В современном мире, когда нам доступны агонисты рецепторов ГПП-1, остаётся вопрос, что лучше: хирургия или лекарственная терапия ожирения. Давайте смотреть1. Если мы сравниваем
эффективность снижения веса, то метаанализы и проспективные исследования последовательно демонстрируют превосходство бариатрической хирургии. Через 12 месяцев после бариатрической хирургии снижение веса составляет примерно 28–32% общей массы тела. Для семаглутида этот показатель ниже: около 8–11% в реальной практике и до 15% в клинических исследованиях.
2. По
долгосрочности снижения веса хирургическое лечение также выглядит сильнее. Бариатрическая хирургия обеспечивает стабильную потерю 25–30% массы тела в течение многих лет. Семаглутид, напротив, требует непрерывного приёма: при прекращении терапии наблюдается значительный набор веса. В одном исследовании 32% пациентов, прекративших семаглутид через 6 месяцев, вернулись к исходному весу или превысили его к 12 месяцам.
3. Отдельная проблема лекарственной терапии в реальной практике связана
с приверженностью. Только 56,4% пациентов продолжают приём семаглутида в течение 1 года. Ещё 18,6% не начинают лечение из-за проблем с доступом, включая стоимость и страховое покрытие. Около 25% прекращают приём в течение года из-за побочных эффектов и других факторов. Поэтому при обсуждении эффективности важно учитывать не только результат в идеальных условиях клинического исследования, но и то, сколько пациентов реально смогут начать и продолжить такую терапию.
4.
Метаболические и кардиоваскулярные эффекты есть у обеих стратегий, но они различаются. Бариатрическая хирургия показывает большее снижение триглицеридов и повышение ЛПВП, а также более значительное снижение пожизненного риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний: −8,6% против −1,7%, p<0,001. Семаглутид при этом демонстрирует сопоставимое улучшение гликемического контроля и артериального давления.
5.
Эффективность зависит и от степени ожирения. При ожирении I–II класса, то есть при ИМТ 30–39,9, тирзепатид показывает эффективность, сопоставимую с некоторыми бариатрическими процедурами. Но при ожирении III класса, когда ИМТ составляет ≥40, бариатрическая хирургия значительно превосходит фармакотерапию. В исследовании среди пациентов с тяжёлым ожирением, где средний ИМТ составлял 55–56 кг/м², бариатрическая хирургия обеспечила 32% потери веса против 2% при семаглутиде через 12 месяцев, p<0,001.
При этом хирургия и лекарственная терапия не обязательно должны противопоставляться друг другу. Семаглутид может использоваться после бариатрической хирургии при недостаточной потере веса или при повторном наборе массы. В таких ситуациях он обеспечивает дополнительную потерю 10,3% массы тела, а тирзепатид — 15,5%. Метаанализ показал среднюю дополнительную потерю веса 15,7 кг при добавлении семаглутида после бариатрической хирургии.
6.
В вопросе безопасности преимущество чаще оказывается на стороне семаглутида. Он имеет более благоприятный профиль безопасности и меньший риск серьёзных нежелательных явлений по сравнению с хирургией. Наиболее частые побочные эффекты — желудочно-кишечные: тошнота у 19,1% пациентов и запор у 8,6%.
Поэтому выбор стратегии должен быть индивидуализирован. Бариатрическая хирургия остаётся наиболее эффективным вмешательством для тяжёлого ожирения и обеспечивает наиболее устойчивые результаты. Семаглутид является ценной неинвазивной альтернативой для пациентов с умеренным ожирением, противопоказаниями к хирургии или предпочтением консервативного лечения. Тирзепатид показывает результаты, приближающиеся к хирургическим при ожирении I–II класса.
